UKK

 

Osallistuminen

Onko pakko asua Espoossa, Helsingissä, Kauniaisissa tai Vantaalla?
En asu pääkaupunkiseudulla, vaan sen ulkopuolella. Olisin silti erittäin kiinnostunut osallistumaan HELMi–suolistobakteeristotutkimukseen. Eikö se todellakaan ole mahdollista?
Kotipaikkakunnalla ei ole osallistumisen kannalta muuta merkitystä, kuin että pääset käymään vauvan kanssa tutkimushoitajan vastaanotolla Espoossa, Helsingissä tai Vantaalla vauvan ollessa 3kk ikäinen sekä palauttamaan pakastetut näytteet n. 3-6 kuukauden välein pääkaupunkiseudulla sijaitseviin näytteiden keräyspisteisiin tai suoraan tutkijoille Helsingin Meilahteen.

Miten saan näytteenottovälineet ja käytännön tietoa tutkimuksen kulusta?
Tarjoamme näillä sivuilla tutkimusperheille hyvän ohjeistuksen sekä näytteiden ottoon että kyselyohjelman käyttöön.  Tehdäksemme tutkimuksesta mahdollisimman vaivattoman olemme siirtyneet systeemiin, jossa lähetämme näytteenottovälineet noutopakettina lähimpään postin pakettiautomaattiin. Voitte myös hakea näytekeräysmateriaalit teille sopivana ajankohtana Helsingin Meilahdesta (yhteystiedot ja aukioloajat). Samalla pyydämme teitä allekirjoittamaan suostumuksen tutkimukseen osallistumisesta. Jätettyäsi yhteystietosi tällä lomakkeella lähetämme lisätietoja sekä toimintaohjeet, mikäli haluatte osallistua tutkimukseen. Käytännössä pyydämme osoitetiedot suostumuksen ja palautuskuoren lähetystä varten. Suostumuksen palauttaneille lähetämme raskauden viimeisellä kolmanneksella näytteenkeräysvälineet sekä tunnukset Helmi-kyselysovellukseen, josta voitte kyselyiden lisäksi ladata tarkempia ohjeita sekä tietoa tutkimuksen kulusta.

Onko tutkimukseen osallistuminen työlästä?
Tutkimusta suunnitellessa on kaikin tavoin yritetty tehdä osallistuminen perheelle mahdollisimman vaivattomaksi. Voitte elää perheenne arkea aivan, kuten tekisitte muutoinkin. Tutkimukseen ei kuulu interventiota eikä verinäytteitä. Koko tutkimuksen aikana on vain yksi varsinainen tutkimuskäynti vauvan ollessa 3 kk ikäinen. Sen jälkeen lapselta otetaan 5 ulostenäytettä, jotka voitte palauttaa esim. työmatkan yhteydessä lapsen ollessa n. 9kk (6 ja 9 kk näytteet) ja 18 kk (12 ja 18 kk näytteet). Tutkimuksen lopussa palautetaan 2v. näyte ja kylmävaraajat. Kyselyiden vastaamista, näytteiden ottoa ja palautusta ei tarvitse itse muistaa, vaan HELMi-kyselysovellus muistuttaa niistä ajallaan. Tutkimukseen ei kuulu paperisten lomakkeiden täyttelyä ja postittelua, vaan kaikki kyselyt toteutetaan sähköisellä kyselyllä, joka muistuttaa itsestään ja tallentaa vastaukset suoraan tutkimustietokantaan. Mm. älypuhelimella toimiva sähköinen tiedonkeruumme mahdollistaa myös sen, että voitte vastata kyselyihin ja tarkistaa aiemmista vastauksista esim. lapsen sairastelun ja lääkityksen tarkat ajankohdat ajasta ja paikasta riippumatta.

Voinko osallistua HELMiin, vaikka osallistun jo toiseen tutkimukseen?
Todennäköisesti voit. Olethan yhteydessä asiasta tutkimustiimiimme asian varmistamiseksi (helmitutkimus@helsinki.fi).

Olin suunnitellut aloittavani maitohappobakteerikuurin ennen laskettua aikaa itse ja suunnittelin myös antavani niitä vauvalle. Onko tämä este osallistumiselle?
Raskaudenaikaiset tai vauvalle annetut probiootit tai vanhempien mahdolliset sairaudet eivät ole este tutkimukseen osallistumiselle (tiedot kirjataan kyselyihin).

Pitääkö vauvaa tai kotia hoitaa tietyllä tapaa, jotta soveltuu HELMi-tutkimukseen? Emme taida olla mikään Perhe Mallikas.
Pyrimme saamaan tutkimukseen kattavasti erityyppisiä perheitä, joten perheiden erilaiset elämäntavat ovat pelkästään eduksi tutkimuksen onnistumisen kannalta, ei este siihen osallistumiseen.  Pyydämme siis perheitä vain elämään normaalia arkeaan, ja kirjaamaan esim. imettämiseen ja siivoamiseen liittyvät asiat totuudenmukaisesti, ei sen mukaan minkä arvelee olevan ns. oikea tapa.

Voiko tutkimukseen ilmoittautua lapsen syntymän jälkeen?
Jos kuulet tutkimuksesta vasta synnytyssairaalassa tai muuten vauvasi on vain muutaman päivän ikäinen, ota pikimmiten yhteys tutkimushoitajiimme saadaksenne tunnukset kyselysovellukseen sekä tutkimusmateriaalin.  Ennen synnytystä otettavaksi tarkoitetut vanhempien ulostenäytteet voi tarvittaessa ottaa jälkikäteen.

En univelkaisena muistanut lapsen sotun loppuosaa 3 kk tutkimuskäynnillä. Voinko lähettää sen sähköpostilla?

 Ensisijaisesti kirjaamme lapsen nimen ja sotun järjestelmäämme 3 kk tutkimuskäynnillä. Mikäli et esim. muista lapsen sotua tuolloin,  lähetä se tutkimushoitajille joko tekstiviestinä tai soittamalla. Suojaamattomaan sähköpostiin verrattuna matkapuhelimen tekstiviestiä voidaan tietosuojavaltuutetun käsityksen mukaan pitää teknisesti turvallisempana vaihtoehtona, lisätietoja http://www.tietosuoja.fi/fi/index/ratkaisut/sahkopostinjatekstiviestienkayttaminente.html  

Näytteenotto ja -palautus

Meistä vanhemmista kumpikaan ei ole koskaan ottanut ulostenäytteitä. Osaammekohan tehdä sen oikein?
Tutkimuskassissa on näytteenottovälineiden lisäksi ohje näytteiden ottamisesta. Lisäksi video-ohje näyteenottoon on täällä. Voit tarvittaessa olla yhteydessä myös tutkimushoitajiimme. Mikrobiologisessa näytteenotossa tärkeää on, näytepurkkiin tulee vain ulostetta  ja että näytteet pakastetaan viipymättä eivätkä ne pääse sulamaan kuljetuksen aikana. Näytteitä ei voi palauttaa postitse. Saatte tutkimustarvikekassin mukana käyttöönne näppärän kylmävaraajan, joka toimii sekä näytteiden säilytysrasiana kotipakastimessa että kylmäkallena näytteitä palautettaessa. Kylmävaraaja pitää laittaa kotipakastimeen kylmentymään ennen ensimmäisen näytteen ottamista.

Nyt vielä muistan että huomenna on näytteenottopäivä, mutta mitä jos unohdankin ottaa kakat vaipasta ja pakastaa?
Näytteen mikrobistokoostumus muuttuu, jos näyte jää huoneenlämpöön. Hoitopöydälle unohtuneesta kakkavaipasta et voi enää pakastaa tutkimusnäytettä! Ota näyte seuraavan kerran, kun lapsi ulostaa.

Pitääkö vanhempien henkilökohtaisesti tuoda näytteet?
Pääsen kyllä Tapiolan Pikkujättiin tutkimushoitajan tapaamiselle vauvan ollessa 3kk, mutta meillä on useita lapsia ja ilman autoa minun on hankala lähteä viemään pakastettuja näytteitä. Vauvan isovanhemmat on kuitenkin eläkkeellä ja halukkaita auttamaan.

Hienoa, että isovanhemmat haluavat aktiivisesti auttaa lapsiperheenne arjessa. Toki isoisä voi toimia näytelähettinä. Varmistathan kuitenkin ennen kuin laitat näytteet hänen matkaansa, että jokaisessa putkessa on tarvittavat merkinnät ja etteivät näytteet pääse sulamaan matkalla.

Käytämme vauvalla kestovaippoja. Voiko niissä olla bakteereita, jotka sotkevat näyteanalyysejä?
Ei, joten voit huoletta ottaa näytteen kestovaipasta. Perheissä joissa käytetään ns. vessahätäviestintää/vaipattomuutta, näytteen voi ottaa lavuaarista tai potasta, mutta ei vessanpöntöstä. Näin toimiessa on varmistettava, että ulostenäyte ei kontaminoidu eli ettei lavuaarista tai potasta siirry näytteeseen muuta kuin ulostetta (esim. sylkeä, pesuaineita, vettä tai virtsaa).

Apua! Ajatuksissani olen laittanut vauvan kakat purkkiin, jossa on vääränvärinen korkki. Meneekö nyt koko tutkimus meidän vauvan osalta pieleen?
Näytteenoton helpottamiseksi olemme värikoodanneet ja järjestäneet näyteputket valmiiksi vauvan iän mukaan. Merkitse aina vedenkestävällä tussilla näytteenottopäivämäärä ja perhekoodi tarraan, joka kiinnitetään putken kylkeen. Jos huomaat ottaneesi näytteen vahingossa putkeen, jossa on väärän värinen korkki, ole ystävällinen ja piirrä vaikka huutomerkki ko. väärän putken korkkiin ja mainitse asiasta näytteitä palauttaessasi. Tutkimushoitajamme vaihtaa pakastettuun näyteputkeen oikean värisen korkin, näin sekaannuksia laboratoriossa ei pääse tapahtumaan.

Tarttuuko vauvan ulostenäytteistä hajua tai bakteereita perheemme elintarvikkeisiin kotipakastimessa?
Voit olla huoleti. Hyvin suljetuista näytepurkeista ei leviä mikrobeja eikä hajuja, ja näytteiden säilytys omassa kylmävaraajassa pitää ne tallessa ja poissa silmistä kotipakastimessa. Mutta jos ajatus säilyttää näytteitä ja elintarvikkeita samassa pakastimessa tuntuu sinusta ikävältä, voit toki halutessasi laittaa näytteet meiltä saamasi varaajan lisäksi vielä erilliseen rasiaan tai muovipussiin.

Olemme matkoilla juuri silloin kun näyte pitäisi ottaa. Joudummeko keskeyttämään koko tutkimuksen?
Voitte elää ihan normaalia elämää tutkimuksen aikana. Tutkimusta ei tarvitse keskeyttää matkan vuoksi, mutta on hyvä olla yhteydessä tutkimushoitajiimme ja sopia poikkeusmenettelystä mikäli näytteenotto poikkeaa ikäkohtaisista toleranssirajoista (3 kk ikään asti +/- 2 vrk, 4 kk iästä alkaen +/- 3 vrk suhteessa laskennalliseen päivään). Kyselyihin voi myös vastata ennen ja jälkeen laskennallisen päivän; kunkin kyselyn aukioloajat näet HELMi-sovelluksen kalenterista.

Meidän pitäisi lähipäivinä ottaa vauvan vaipasta ulostenäyte, mutta vauva on kipeänä. Voiko sairaasta lapsesta ottaa ulostenäytteen HELMi-tutkimukseen?
Toki voi! Ulostenäytteet tulisi aina ottaa ajallaan. Itse asiassa mikrobiologimme ovat erittäin kiinnostuneita ulostenäytteistä, jotka on otettu lapsen sairauden aikana. Muistathan kirjata sairastelun myös HELMi-sovellukseen (ulostenäytteen kirjaus sekä erillinen sairasteluosio), jotta tutkijamme saavat tiedon että näyte on otettu lapsen ollessa sairas.

 Tulemme 3 kk käynnille jo melkein 2 viikkoa etukäteen matkan takia. Vauva kakkaa todella harvoin, ja pelkään, etten saa näytettä otettua ennen 3 kk käyntiä, jos emme olekaan tapahtumahetkellä kotona. Voinko ottaa näytteen varuilta etukäteen ?  

Näin juuri on hyvä toimia. Jos vauva kakkaa harvoin, voit ottaa varmuuden vuoksi näytteen ennakolta, ja sitten ”oikea” näyte tutkimuskassissa olevaan ylimääräiseen putkeen lähempänä oikeaa päivää, jos sen saa otettua.  

Yleisohjeena kaikille: Varaa aika 3kk tutkimushoitajan tapaamiselle ajankohtaan, jossa lapsi on n. 3 kk ikäinen, tarpeen mukaan +/- 2 viikkoa 3kk päivästä. Ota kuitenkin vauvan 3 kk ulostenäyte sekä mahdollinen Dansicon näyte mahdollisimman lähellä 3 kk “syntymäpäivää”. Mikäli tulet ennen tätä tutkimuskäynnille, ota näytteet etukäteen (max 2 vkoa), jotta saat palautettua ne tutkimuskäynnillä; seuraava näyte otetaan vasta 6 kk iässä.

Tutkimuksen keskeyttäminen

Olin ilmoittautunut tutkimukseen ja saimme tutkimusmateriaalin ja näytteiden keräysputket. Synnytyksen jälkeen vauvamme joutuikin teho-osastolle, emmekä tilanteen vuoksi enää sovellu tutkimukseen. Miten toimimme saamamme tutkimuskassin kanssa.
Onpa ikävä juttu perheenne kannalta. Pyytäisimme teitä kuitenkin palauttamaan näytekeräysvälineistön eli saamanne kassin sisällön. Voitte palauttaa sen Helsingin yliopistolle Meilahteen (Haartmaninkatu 3) eteisvahtimestareille milloin tahansa (yhteystiedot ja aukioloajat). Jos palautatte välineistön jossain muussa kuin alkuperäisessä vihreässä kassissa kirjoittakaa kassin päälle HELMi-tutkimus. Mikäli olette HUS:n sairaalassa, voitte myös kysyä osaston hoitajilta/sihteeriltä mahdollisuudesta lähettää kassi sisäpostilla tutkijoille (osoite HELMi-tutkimus, Bakteriologian ja immunologian osasto, PL 400). Kannattaa joka tapauksessa olla yhteydessä tutkimushoitajiimme ja kertoa lopettamisesta, jotta HELMi-järjestelmä ja tutkimushoitajat eivät turhaan muistuttele täyttämättömistä kyselyistä.

Tutkimuksen tulokset ja tavoitteet

 Mitä bakteereja etsitte näytteistä?

Tutkimme bakteeristoa sekvensoimalla ulostenäytteistä eristettyä bakteerien DNA:ta. Näin saamme kokonaiskuvan bakteeristosta yhdellä kertaa. Tuloksista määritämme mm. eri bakteerien suhteellisia osuuksia, bakteeriston monimuotoisuutta sekä ”kehitysastetta” suhteessa muihin samanikäisiin lapsiin.

Milloin ja miten julkaisette tuloksia?

Tutkimuksen tulokset tullaan aikanaan julkaisemaan tieteellisissä lehdissä ja kongresseissa sen jälkeen kun aineisto on kokonaan kerätty. Jo tutkimuksen kuluessa tulemme kuitenkin tekemään alustavia analyysejä, joita raportoimme mm. HELMi-tutkimuksen verkkosivuilla. Tutkittaville tarjotaan koko tutkimuksen ajan mahdollisuus tarkastella HELMi-sovelluksen kautta, miten omat vastaukset tutkimuskysymyksiin (poislukien henkilökohtaiset/arkaluonteiset kysymykset) sijoittuvat suhteessa muiden vastaajien keskiarvoon. Olemme myös kehittämässä verkkosivuillemme interaktiivista työkalua, jossa tutkittavat voivat itse tarkastella esim. tutkimusperheiden sijoittumista pääkaupunkiseudun kartalle (postinumeroiden mukaan) tai tietyn ikäisten vauvojen keskimääräistä suoliston mikrobistokoostumusta.

Mitä rintamaitonäytteistä tutkitaan? 

Rintamaidosta tehtävät analyysit riippuvat pitkälle tutkimusrahoituksen määrästä tulevaisuudessa. Näytteistä tutkitaan mahdollisesti sokerirakenteita ja rasvahappokoostumusta, joilla arvellaan olevan merkitystä sekä mikrobiston että lapsen kehittymisen kannalta.  

Voinko itse vaikuttaa siihen, pääseekö vauvani kognitiotestiin?  

Valitettavasti et. Hyvä uutinen on se, että tämänhetkisen suunnitelman valossa voimme tehdä kognitiotestit selvästi isommalle joukolle vauvoja kuin alun perin kaavailimme. Lähetämme kutsun 12 kk iässä tehtävään testiin hyvissä ajoin ennen ensimmäistä syntymäpäivää.

HELMi-kyselyt

Muistutuksista huolimatta unohdin täyttää toistuvan kyselyn ennen sen sulkeutumista. Mitä teen?
Mikäli unohdit vastata kyselyyn sen aukioloaikana, asiasta ei tarvitse ilmoittaa. Tutkimushoitajat pyrkivät tekemään resurssien mukaan väliin jääneitä kyselyitä puhelinhaastatteluna. Näet perheenne osalta kunkin kyselyn aukioloajan HELMi-sovelluksen kalenterista ja automaattisen sähköpostin lisäksi saat myös tekstiviestin, jos kysely on täyttämättä vielä sulkeutumista edeltävänä päivänä. 

Imetän ja perussairauteni lääkitys muutettiin vauvan ollessa 2 kk ikäinen. Äidin raskaudenaikaisesta lääkityksestä kysyttiin kyllä taustatietokyselyssä mutta enkö voi merkata synnytyksenjälkeistä lääkitystä mihinkään?
Imettävän äidin lääkitys kysytään takautuvasti ”Edelliset 3 kk” kyselyssä, joka tulee täytettäväksi ensimmäisen kerran vauvan ollessa 3 kk ikäinen.

Vaavilla on ollut tässä pari silmätulehdusta ja pientä nuhaa, ei kai niitä tarvitse kirjata sairaudet ja lääkitysosioon ?

HELMi-tutkimus kartoittaa laajasti kaikkia ympäristötekijöitä. Joistain ympäristötekijöistä tutkijoilla on toki hyvinkin vahvat hypoteesit, mutta koska aiemmin ei ole näin laajamittaisesti vauvan ympäristötekijöitä kartoitettu yhdessä suoliston mikrobiston kehityksen kanssa, kannattaa ihan kaikki asiat merkitä ylös sen enempää miettimättä mahtaako ko. tieto olla olennaista tai ei. Ja erityisesti silmätulehdukset ja -tipat kannattaa merkitä, koska myös. silmätipat saattavat olla antibiootteja ja nk. paikalliset antibiootit esim. Oftan akvakol -silmätipat imeytyvät ja vaikuttavat elimistössämme. On myös hyvä huomioida, että sairastelu- ja lääkityskirjaus toimii ajantasaisena muistikirjana vanhemmille itselleen, joten sen täyttämiseen voi motivoitua tätäkin kautta.

Miten toimimme, kun vastasimme jo tiistaina tämän viikon kyselyyn, mutta vauvan tilanne muuttui nyt keskiviikkona ?  Jo tallennettu vastauksia ei voi eikä kannata muuttaa, -ellei niissä ole selkeä virhe, jolloin kannattaa olla yhteydessä tutkimushoitajiin mieluiten sähköpostilla, sillä kyselyllä halutaan kartoittaa juuri tiettyä kulunutta aikaväliä ja senhetkistä tilannetta. Huomioi ko. muutos seuraavaan kyselyyn vastatessa. Eli vastataan aina siten, että yhtään päivää/ viikkoa ei jää ”raportoimatta” välistä; kyselyitä tulisi täytää aina ajatellen edellisten vastausten jälkeen tapahtuneita asioita. 

En ole varma, minkä vaihtoehdon ulosteen koostumuksesta valitsisin. Välillä vauvan uloste näyttää hieman limaiselta, mutten tiedä, onko sitä ”riittävästi” jotta kyselyyn kannattaa vastata limaisuuden osalta kyllä.
Kyselyssä on 7-portainen ulosteen koostumusta arvioiva asteikko. Rintaruokitun vauvan maitokakka kuuluu tyypillisesti toiseksi alimpaan kategoriaan eli ”- /ryynimäinen uloste”.  Viimeinen vaihtoehto eli ”nestemäinen uloste”  viittaa ulosteeseen, jossa on hyvin vähän kiinteää ainesta (ns. vesiripuli).

Miten arvioin, onko vauvan ulosteessa limaa ?  Ei ole tarpeen ertyisesti tonkia/tutkia ulosteita liman tai veren varalta. Vastaa kysymykseen myöntävästi, mikäli vaipassa tai potassa on limaa tai siskonmakkarakuorimaisia ”höytyviä”, tai niitä tulee peräaukolle ilmavaivojen yhteydessä. Mahdollinen veri näkyy tyypillisesti viiruina ulosteessa.

Meille tuli ensimmäistä kertaa kysely ”edelliset 3kk”. En oikein hyvin ymmärtänyt kysymyksen numero 17 ”biologisten toimintojen säännöllisyys” vastausvaihtoehtoja?  

Vastausvaihtoehdoissa on tosiaan hieman hankalasti ilmoitettu kaksi viimeistä vastausvaihtoehtoa. Jos lapsesi nukkuu, kakkii ja vaatii ruokaa hyvin täsmällisesti, niin vastaat 1=säännöllinen. Jos taas pääsääntöisesti sinun on todella vaikea ennalta arvata, miten lapsi nukkuu, kakkii ja on nälkäinen ja näiden perustarpeiden osalta rytmi vaihtelee paljon eri päivinä, valitse kohta 3= vaihteleva. Jos taas lapsen rytmi ym. perustarpeissa on ajoittain hyvinkin säännöllinen ja ennakoitavissa, mutta toisaalta on myös lukuisia päiviä, jolloin nämä tutut rytmit eivät pidäkään paikkaansa, vastaa 2= välimuoto.

Miksi palautegrafiikoissa parissa kysymyksessä ensimmäisissä aikapisteissä näkyy vain keskiarvo eikä omaa vastaustani, vaikka vastasin kyselyt ajallaan?
Tutkimuksen aloituksen jälkeen itkun määrää ja sairastelua kartoittavia  kysymyksiä on jouduttu muotoilemaan uudestaan. Tämän vuoksi ennen kysymysten muokkausta annetut omat vastaukset eivät valitettavasti näy nykyisessä graafissa.

Kyselyissä kysytään kuinka usein perheessämme vaihdetaan tiskirätti. Olen käyttänyt kauan samaa tiskirättiä, mutta pesen sen kerran viikossa koneessa. Merkitsenkö kyselyihin kuinka usein vaihdan rätin puhtaaseen vai aivan uuteen?
Merkitse sen mukaan, kuinka usein vaihdat rätin puhtaaseen.

Kyselyssä kysyttiin, mikä on lapsen pääasiallinen oleskelupaikka valveilla ollessa. Vauvamme on vastasyntynyt ja pyrimme pitämään häntä aina kun se suinkin on mahdollista ihokontaktissa äidin tai isän rinnalla nk. kenguruhoidossa. Minkä kohdan vaihtoehdoista valitsen?
Vastaa kohta muu ja kirjoita siihen esim. kenguruhoidossa tai ihokontaktissa. Halutessasi voit lisätä siihen myös aika-arvion, miten monta tuntia /vrk vastasyntynyt on kenguruhoidossa.

Vauvani pulauttelee ajoin runsaastikin ja joskus myös voimakkaasti kaaressa. Kysymyksissä on pulautteluun liittyvä kysymys. Pitääkö minun olla huolissani?
Pulauttelu vauvaiässä on hyvin yksilöllistä, mutta lähes kaikki vauvan pulauttelevat jonkin verran alle puolen vuoden iässä. Jos vauva on neuvolaseurannan mukaan kasvanut ja kehittynyt hyvin ja on pääsääntöisesti hyväntuulinen ja hyvävointinen, Sinun ei tarvitse olla huolissasi. Pulauttelua voi lisätä se, että vauva rintaa tai pulloa imiessään nielee runsaasti ilmaa tai se, että hän nälissään ahmii nopeasti maitoateriat. Voit aloittaa imettämisen tai maitoaterian silloin, kun vauva ei ole vielä kovin nälkäinen ja malttaa syödä rauhallisemmin. Vauvaa kannattaa myös röyhtäisyttää kesken aterioinnin. Jos vauva on pulauttanut runsaasti ja on kovin itkuinen, voi olla tarpeen antaa lisää maitoa. Joskus taas vauva saattaa pulauttaa saatuaan liikaa maitoa syötyään ahnaasti tai jos esimerkiksi äidiltä heruu rintamaitoa runsaasti. Kiinteiden ruokien aloittaminen vähentää yleensä pulauttelua.